16/07/2021
La neumonía asociada a ventilación mecánica (VAM) es una infección pulmonar grave que se desarrolla en pacientes conectados a un respirador después de la intubación. Representa una de las principales causas de morbimortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
- ¿Qué es la neumonía por ventilación mecánica?
- ¿Por qué alguien con neumonía necesita un respirador?
- ¿Qué sucede cuando se intuba a una persona por neumonía?
- Diagnóstico de la Neumonía por Ventilación Mecánica
- Fisiopatología de la Neumonía por Ventilación Mecánica
- Prevención de la Neumonía por Ventilación Mecánica
- Tratamiento de la Neumonía por Ventilación Mecánica
¿Qué es la neumonía por ventilación mecánica?
La VAM se define como la neumonía que se presenta en un paciente intubado y sometido a ventilación mecánica. A diferencia de la neumonía adquirida en la comunidad, la VAM se adquiere en el hospital, a menudo después de un período de hospitalización previo. La incidencia es alta, con una tasa de mortalidad que puede superar el 50%, especialmente cuando están involucrados microorganismos multirresistentes.
¿Por qué alguien con neumonía necesita un respirador?
La ventilación mecánica, tanto invasiva (intubación) como no invasiva (CPAP, BIPAP), se utiliza para pacientes con neumonía grave que presentan insuficiencia respiratoria. Los objetivos principales son mejorar la oxigenación y apoyar el trabajo respiratorio, evitando el fallo respiratorio y la muerte.
La ventilación mecánica no invasiva se utiliza en pacientes con neumonía moderada a grave para mejorar la oxigenación y evitar la intubación. Sin embargo, cuando la insuficiencia respiratoria es severa o refractaria a la ventilación no invasiva, se recurre a la intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva.
¿Qué sucede cuando se intuba a una persona por neumonía?
La intubación es un procedimiento que implica la inserción de un tubo en la tráquea para facilitar la ventilación mecánica. Si bien salva vidas, también aumenta el riesgo de desarrollar VAM. La intubación altera las defensas naturales de las vías respiratorias, facilitando la colonización y posterior infección por bacterias.
Diagnóstico de la Neumonía por Ventilación Mecánica
El diagnóstico de la VAM es complejo y se basa en una combinación de criterios clínicos, radiológicos y microbiológicos. No existe una prueba única definitiva.
Criterios Clínicos
Se establece un diagnóstico clínico cuando se observa un nuevo o progresivo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, acompañado de al menos dos de los siguientes:
- Fiebre superior a 39°C
- Secreciones traqueales purulentas
- Leucopenia o leucocitosis con desviación a izquierda
- Deterioro de la oxigenación (disminución de la relación PaO2/FiO2)
Métodos Diagnósticos
Las técnicas para obtener muestras para el diagnóstico microbiológico incluyen:
- Hemocultivos: Baja sensibilidad y especificidad.
- Cultivo y análisis del líquido pleural: Útil en caso de derrame pleural.
- Toma de muestras no invasiva: Aspirado endotraqueal.
- Toma de muestras invasiva: Broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL), biopsia transbronquial.
Los cultivos cuantitativos de secreciones respiratorias ayudan a diferenciar entre colonización y neumonía. Sin embargo, la interpretación de los resultados puede ser compleja, especialmente en pacientes que reciben antibióticos.
| Técnica | Sensibilidad | Especificidad |
|---|---|---|
| Aspirado endotraqueal | Baja | Baja |
| Lavado broncoalveolar | Moderada | Moderada |
| Biopsia transbronquial | Alta | Alta |
Nota: La sensibilidad y especificidad pueden variar según el centro y la población de pacientes.
Fisiopatología de la Neumonía por Ventilación Mecánica
La VAM se desarrolla principalmente por la aspiración de secreciones contaminadas de la orofaringe o el estómago. La intubación y la ventilación mecánica alteran las defensas del huésped, permitiendo la colonización y posterior invasión bacteriana. Factores contribuyentes incluyen:
- Disminución del aclaramiento mucociliar: La intubación y la ventilación mecánica pueden dañar el epitelio de las vías respiratorias, reduciendo la eficiencia del aclaramiento mucociliar.
- Inoculación repetida: La manipulación del tubo endotraqueal y el circuito del respirador facilita la diseminación de bacterias hacia las vías aéreas inferiores.
- Disminución de la inmunidad: Los pacientes críticos suelen tener una inmunidad deprimida, lo que aumenta su susceptibilidad a infecciones.
- Microbiota alterada: La terapia antibiótica previa y otros factores pueden alterar la microbiota normal del tracto respiratorio superior, favoreciendo el crecimiento de patógenos oportunistas.
Prevención de la Neumonía por Ventilación Mecánica
La prevención es crucial para reducir la incidencia de VAM. Las estrategias incluyen:
- Higiene de manos: Lavado frecuente de manos.
- Precauciones barrera: Uso de guantes y batas.
- Posición semiincorporada: Elevar la cabecera de la cama a 30-45 grados.
- Manejo del tubo endotraqueal: Aspiración subglótica, retiro temprano del tubo.
- Ventilación no invasiva: Evitar la intubación siempre que sea posible.
- Mantenimiento del circuito del respirador: Drenaje regular del condensado.
- Nutrición adecuada: Prevenir la aspiración.
- Sedación y analgesia apropiadas: Minimizar la sedación y relajación innecesarias.
- Evitar antibióticos innecesarios: Uso juicioso de antibióticos.
- Lavado oral con clorhexidina: Puede reducir la colonización orofaríngea.
Tratamiento de la Neumonía por Ventilación Mecánica
El tratamiento de la VAM se basa en la administración de antibióticos. Debido a la gravedad de la infección y la posibilidad de que estén involucrados microorganismos multirresistentes, se inicia una terapia antibiótica empírica de amplio espectro, que posteriormente se ajusta según los resultados de los cultivos.
Antibióticos Empíricos: Se suelen utilizar combinaciones de antibióticos para cubrir una amplia gama de patógenos, incluyendo bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias.
Monitorización: Es fundamental monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento, incluyendo la evolución clínica, radiológica y microbiológica.
El tratamiento de la VAM es complejo y debe individualizarse según las características del paciente, el patógeno causante y la respuesta al tratamiento. La colaboración entre el equipo médico, de enfermería y fisioterapeutas es esencial para garantizar una atención integral y optimizar el resultado del paciente.