31/05/2021
La preparación mecánica del colon (PMC) ha sido un procedimiento estándar antes de la cirugía colorrectal electiva durante décadas. Sin embargo, la evidencia científica reciente cuestiona su necesidad y efectividad, incluso planteando posibles riesgos.
¿Por qué se utiliza la PMC?
Históricamente, la PMC se asoció con una reducción en las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) y dehiscencias anastomóticas (DA). Se creía que un colon limpio disminuía la contaminación intraoperatoria, facilitaba la intervención quirúrgica y mejoraba la eficacia de la profilaxis antibiótica (PAB). Se especulaba que la reducción de la carga fecal disminuía la tensión en la sutura anastomótica, previniendo la isquemia y el fallo de la misma. Además, se consideraba que un colon limpio facilitaba la exploración quirúrgica y la colonoscopia intraoperatoria, si fuera necesaria.
Sin embargo, la evidencia que apoya estas afirmaciones es limitada. Si bien la PMC reduce el número total de bacterias, no altera significativamente la concentración bacteriana residual. Estudios experimentales demuestran que incluso con 72 horas de lavado intenso, solo se modifica la flora de aerobios gramnegativos, siendo necesaria la PAB para reducir la de anaerobios y las ISQ.
Métodos de PMC e inconvenientes
Se han empleado diversos métodos de PMC, desde dietas sin residuos y enemas hasta laxantes como el polietilenglicol o fosfato sódico, e incluso lavado con suero salino a través de sonda nasogástrica. Estos métodos presentan inconvenientes significativos, incluyendo:
- Necesidad de ingreso hospitalario
- Deshidratación
- Náuseas y vómitos
- Descompensación hidroelectrolítica
- Hiperfosfatemia
- Riesgo de explosión (en el caso de enemas)
- Malestar para el paciente
Es importante destacar que la PMC ideal, simple, barata, efectiva y sin efectos adversos, no existe.
Experiencia en cirugía urgente
La experiencia en cirugía colorrectal urgente, particularmente en anastomosis ileocólicas y en el manejo de perforaciones traumáticas, ha mostrado que la anastomosis primaria sin preparación mecánica es segura en muchos casos. Estudios no aleatorizados indican tasas de fugas anastomóticas bajas y mortalidad similar o incluso inferior a la observada con la realización de un estoma. Esto sugiere que la preparación mecánica no es siempre necesaria.
Evidencia científica: Estudios experimentales y clínicos
Los estudios experimentales sobre el impacto de la carga fecal en la anastomosis cólica presentan resultados contradictorios. Algunos muestran mayor incidencia de DA en el colon sin preparar y menor tensión de rotura anastomótica, mientras que otros no encuentran diferencias. La validez de algunos estudios se cuestiona debido a la falta de profilaxis antibiótica. Es importante considerar el papel beneficioso del contenido intestinal en el trofismo del epitelio intestinal y la anastomosis. La PMC puede incluso afectar negativamente a la cicatrización anastomótica, induciendo lesiones tisulares y ulceraciones que pueden favorecer la translocación bacteriana.
Estudios no aleatorizados muestran resultados contradictorios. Algunos reportan menos complicaciones con el colon libre de heces o sin distensión, mientras que otros no encuentran diferencias significativas entre los grupos con y sin PMC. Un estudio prospectivo de 72 pacientes con cirugía electiva y urgente mostró una tasa de infección de herida baja sin mortalidad en el grupo sin PMC.
Estudios aleatorizados y metaanálisis
Los estudios aleatorizados y metaanálisis disponibles muestran resultados contradictorios. Algunos estudios iniciales mostraron diferencias significativas en las tasas de infecciones y dehiscencias a favor del grupo sin preparar. Sin embargo, otros estudios, mejor diseñados y con mayor potencia estadística, han confirmado la falta de beneficio de la PMC y han mostrado un mayor riesgo de DA e incluso de ISQ en los grupos con PMC. Estos estudios sugieren que la PMC podría inducir inflamación local, alteración de la perfusión tisular y aumento del riesgo de complicaciones.
| Estudio | Grupo sin PMC | Grupo con PMC |
|---|---|---|
| Infecciones de herida | Menor | Mayor |
| Dehiscencias anastomóticas | Menor | Mayor |
Un metaanálisis reciente, con alta calidad metodológica, muestra que hay significativamente más DA con PMC, aumentando casi el doble su frecuencia. La frecuencia de infecciones de herida también es superior en los grupos con PMC. Estos metaanálisis concluyen que la PMC no puede recomendarse sistemáticamente.
En base a la evidencia científica actual, no hay evidencia de un beneficio específico de la PMC en cirugía colorrectal electiva. No solo es innecesaria, sino que puede ser perjudicial, aumentando el riesgo de DA e ISQ. La profilaxis antibiótica adecuada y una técnica quirúrgica depurada parecen ser más importantes para prevenir complicaciones. Se requiere mayor investigación para definir el papel de la PMC en la cirugía rectal.
La decisión de realizar o no PMC debe basarse en la evidencia científica disponible y en una evaluación individualizada del paciente, considerando factores como el tipo de cirugía, la condición del paciente y la preferencia del cirujano. Sin embargo, la tendencia actual es hacia una reducción o eliminación de la PMC en la mayoría de los casos.
La PMC no es un requisito indispensable para un buen resultado quirúrgico en cirugía colorrectal electiva. La evidencia sugiere que una técnica quirúrgica precisa y la adecuada profilaxis antibiótica son factores más determinantes para prevenir complicaciones postoperatorias.
Preparación del Paciente para Cirugía de Colon
La preparación preoperatoria para cirugía de colon, sin incluir la PMC, generalmente incluye:
- Evaluación preoperatoria completa: Historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio y estudios de imagen.
- Instrucciones dietéticas: Dieta líquida clara en los días previos a la cirugía para limpiar el intestino.
- Profilaxis antibiótica: Administración de antibióticos para reducir la flora bacteriana.
- Preparación de la piel: Limpieza y desinfección del área quirúrgica.
En resumen, la decisión de utilizar o no la PMC en cada caso debe ser individualizada y basada en una evaluación del riesgo-beneficio, priorizando la seguridad y el bienestar del paciente.